Friendly company for you.

Kalkulator OC, AC

Szanowni Państwo,

prosimy o dokładne wypełnienie poniższej ankiety w celu jak najlepszego dopasowania oferty do Państwa potrzeb.

Proszę o wypełnienie poniższej ankiety

Rodzaj ubezpieczenia

OCAC

Początek okresu ubezpieczenia

Poprzednie TU

Nr poprzedniej polisy

Rola na polisie

Podmiot

PESEL

Nazwisko

Imię

Kod pocztowy

Data uzyskania prawa jazdy

Ilość współwłaścicieli

Nr rejestracyjny

Nr nadwozia

Rok produkcji

Data pierwszej rejestracji

Rodzaj pojazdu

Marka pojazdu

Model pojazdu

Pojemność oraz moc w Kw

Rok zakupu pojazdu

Stan licznika w km

Sposób użytkowania pojazdu

Można również dodać skan dowodu rejestracyjny

Numer telefonu (wymagany)

Adres email